名师垂教
患者，女，38岁，2005年10月15日初诊。腰痛1年余。腰脊、腰骶部绵绵作痛，日轻夜重。经x线片、B超、CT检查，腰部未见病灶。服金匮肾气丸、壮腰健肾丸、腰痛灵等，效果不显。刻诊：腰酸痛，连脊及骶，有下坠感，日轻夜重，睡眠中加重，起床活动后可以缓解。月经周期正常，经期7天，白带稍多。舌质淡红，苔薄白，脉弱。拟诊为肝肾亏虚，气血不足，湿热阻络，予陈氏“通补汤”。药物组成：苍术12g，焦柏12g，、薏苡仁30g，淮牛膝15g，黄芪30g，当归10g，菟丝子30g(先煎)，川续断15g，桑寄生15g，杜仲15g，补骨脂20g，3剂。二诊：腰痛减轻，无下坠感。上方加枸杞、巴戟天各15g，服6剂后，腰痛消失。随访2年，腰痛复发1次，续用此方3剂即止。
老师 本例所用“通补汤”主治功能性腰痛，治疗成年女性腰痛效果显著。方中苍术、黄柏为二妙散，加薏苡仁为三妙散，有清热利湿之功。
学生 老师所称“功能性腰痛”是除外腰部器质性病变的腰痛吗?
老师 是的。
学生 腰痛分为外感与内伤两大类。观陈氏通补汤的药物组成，不适用于外感腰痛。内伤腰痛分为肾虚腰痛、脾湿腰痛、肝郁腰痛、瘀血腰痛等。我认为，陈氏通补汤不适用于肝郁与瘀血两种，而肾虚与脾湿两种也不完全契合。肾虚者多气血虚，却不一定体温热；脾湿者不一定肾虚，也不一定有热。陈氏“通补汤”具有补肝肾、补气血、清湿热之功，却没有突出“腰为肾之府”，没有重点针对肾虚这一基本病机，老师以为然否?
老师 此方奏效的关键在于补肝肾、补气血、清湿热三管齐下!
学生 如此说来，每一种内伤腰痛都存在肝肾虚、气血虚和湿热，这在理论上说得通吗?
老师 陈师拟方初时，针对的是成年女性的突发性腰痛。这种腰痛的临床特点是日轻夜重，睡眠中加重，起床活动可以缓解。若给予补剂，迟迟不能奏效，而合用二妙散、三妙散，奏效即速。说明此种腰痛，于“不荣则痛”之中，寓有“不通则痛”这一潜在病机。
学生 陈师创制此方时，一定考虑到了成年女性月经病、带下病与腰痛的内在联系。
老师 成年女性若有妊娠、生育史，特别是药流、人流、带环以及各种妇科手术创伤，就难免不产生瘀血与湿浊。湿浊郁久必化热。这种下焦湿热，不论有无带下异常等疾病，均应引起重视。有者固无论矣；无者，则“发于机先”，“先安未受邪之地”。
陈氏通补汤中，内寓二妙散，以苍术燥湿祛风，解郁辟秽，黄柏清热解毒，利湿坚阴。如此组方，暗合张仲景药法——如金匮肾气丸之三补(地黄、山药、山茱萸)与三泻(泽泻、茯苓、丹皮)。二妙散最早载于危亦林《世医得效方》一书，名曰“苍术散”；《丹溪心法》一书改称“二妙散”；虞搏《医学正传》加牛膝引入下焦，名日“三妙散”。《全国中成药处方集》载有“四妙丸”，即三妙散加薏苡仁。陈氏“通补汤”中，二妙、三妙、四妙俱备，则中下二焦之湿热，无遁形矣。
学生 陈氏“通补汤”，既曰“通”，何以没有活血祛瘀药物?
老师方中似乎没有明显的活血祛瘀药，但却寓有活血祛瘀之功用，乃因方中部分补益肝肾、强壮筋骨的药物，如川续断、菟丝子、桑寄生、牛膝等，均能活血祛瘀。《名医别录》谓川续断治疗“恶血腰痛”，《大明本草》谓其“宣通血脉……破癞结瘀血。”《神农本草经》谓菟丝子“续绝伤”，甄权谓其治疗“塞血为积”。《名医别录》谓桑寄生“主金疮，除痹”。《神农本草经》谓牛膝“逐血气”，李时珍说：“牛膝乃足厥阴、少阴之药。所主之病，大抵得酒则能补肝肾，生用则能去恶血，二者而已。”(余国俊)
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