抵制滥用抗菌素
为什么要讲究抗生素的合理应用,是因为抗生素的使用不合理,谁用的不合理, 不合理到什么程度,原来我以为只是我们自己的问题,通过学习,培训才知道,抗生素应用不合理是全球性的问题,WHO有一组统计数字,澳大利亚住院死亡人数中,有1/3死于用药不当,有1/7的住院是因为不合理用药造成的,有16%发生药物副作用,95年有18000人因此死亡,花费4亿7千万元来处理此事.
我国是问题比较突出的国家,国内叫滥用抗菌素,抗菌素泛滥成灾,无论是哪一级医院,哪一级级诊所,哪一位医生,都有抗菌素使用不当的情况,包括专家和教授.所以抗菌素不合理应用是极其普遍的,以至积重难返,难以根治,卫生部下大气力进行整改,效果微乎其微.目前抗菌素的合理应用已经进入质量管理和质控,而且质控年年搞,各医院都有药事委员会,而药事委员会的重中之重就是抗菌素的合理应用.
国内情况:五多现象,用量多,用人多,问题多,变化多,费用多.
就医病人有50%使用抗菌素,而真正需要的不足25%.
抗菌素广泛使用,广泛销售,美国人可以随意购买枪支,但不能随意买到抗菌素,中国是抗菌素随便买,但不能买枪.美国病人说:医生,我能不能不用抗菌素.中国病人说,大夫,能不能给我用点好药,剂量大点,快点消炎.这是中外病人观念的差别.
抗菌素使用不当包括七个方面:
1,适应症掌握不好,
2,个体化考虑不够,
3,选择药物不合理,
4成本,效益,风险因素,
5,剂型途径,输液过多,
6,用量偏大,
7,疗程过长,
了解了不合理使用情况,要认真对待,合理解决,解决的关键在思路,抗菌素的使用思路.
1,感染是否存在,,如果存在,感染部位在哪里,确定病人是否有感染,是抗菌素应用的第一步,凭体检,辅助检查,经验都是确定有无感染的手段,确定有无感染的同时也就确定了感染的部位.
2,感染的轻重,这将直接影响药物的剂量和等级,判断感染的轻重,主要靠临床经验,感染的轻重可以通过临床表现来判断,也可以借助化验,轻型感染是指一般常见病,多发病的感染,中度感染如胸腹水,痈疽等化脓或感染性疾病,以及血化验白细胞较高者,或伴随发热等全身反应者.重度感染是指细菌迅速繁殖,毒性较强,毒素进入血液,骨髓,心脏,脑内,引发菌血症,毒血症,脓毒败血症以及休克,脏器衰竭者.
3,病原体判断,病原体收集的可能性,判断病原体多数凭经验,资料等,呼吸道多为革兰氏阳性球菌,泌尿道感染多为革兰氏阴性球菌和杆菌,消化道常为杆菌和厌氧菌,痰,尿,便,血,胸腹水,脑脊液可以进行检菌和培养,可对病原体确认有帮助,但并不绝对,因为标本采集,留取样品,细菌浓度,数量多少,存放时间,操作方法,诸多因素都会影响检菌效果,所以结果并不肯定,有局限性,条件限制.
4,是否选用抗菌素,是确定细菌感染或病毒感染,感冒,上呼吸道感染初期,前三天一般为病毒感染,这时应主要选用抗病毒药和对症下药,随着时间延长,可伴随细菌感染和混合感染,是选用抗菌素的时机.
5,抗菌素的针对性,更多的是经验性的,青霉素,头孢菌素是破坏细菌细胞壁的,破坏胞壁酸使细胞漏水,破坏五肽交联桥使细胞壁解体,细胞壁是细菌的重要保护层,失去这一层,细菌容易胀死,细菌都有细胞壁,但以革兰氏阳性球菌细胞壁较厚,所以此类药物以阳性菌为主.
大环内酯类和氨基糖甙类,两类药物都是针对细菌蛋白,蛋白质是细菌的生命,破坏了蛋白应能摧毁细菌,大环内酯药是以阳性菌为主,氨基糖甙类是以阴性菌为主,阳性阴性就是医生选择药物的方向.大环内酯药作用于细菌合成蛋白的核糖体的大亚基,氨基糖甙类作用于小亚基,
喹喏酮类,此类药物是针对细菌的DNA起作用的,阴性阳性菌都有效,但两种细菌作用点不同.一是解旋,一是解环,DNA的旋转和环连被破坏,其合成将不能延续,解环是阳性菌,作用靶点在拓扑异构酶,解旋是阴性菌,靶点是DNA回旋酶。药物的作用点都在酶上，这是抗菌素的针对性。
6，疗效与风险，效益与成本，是指有效作用与毒副作用的利弊对比，药效与药价的性价比，治疗一个毛毛病，花费巨大，或者人财两空，那就是效益与成本的关系异常。
7，药物的不良反应，包括反应症状，器官毒性，菌群失调等。
8，预防用药，不能预防细菌感染。流脑，风心病，腹腔内腹水，扁桃体手术可以用。
9，联合用药，要判断混合感染和感染重度，包括：
9，1，原因不明的严重感染，
9，2，确定是混合感染，
9，3，免疫功能很低，
除此之外，一般不宜随意进行联用，更不应多种联用。
常用抗菌素的评价
青霉素：有不良反应,但无毒性作用,口服,肌注,静脉三个途径都可以给药,作用广泛,广谱.
氨基糖甙类:是重要的配角,很容易产生耐药性,一般不单用,尽可能少用,有耳毒性和肾毒性.
大环内酯类:对细胞内细菌有杀菌作用,对支原体依原体有作用,革兰氏球菌作用好,对年龄较大,个子较小女病人耐受性差,对肝功有些影响.
头孢类,广谱,高效,副作用小,无毒性,本类药物有两个特点,一是级别越低,抗阳性菌作用越强,一二代即如此,级别越高越倾向阴性菌,如三四代以上.二是越升级换代,副作用越小.但此类药品使病人负担过重,费用高,用量大,问题多,换代亦不能替代,是滥用抗菌素的主要药.
本类药物因滥用多,所以耐药时常发生,耐药原因是细菌产生青霉胺酶,而青霉素,头孢菌素都有青霉胺环,易被酶解,可用舒巴坦,可拉维酸等抗酶制剂治疗.
喹喏酮类:环丙沙星易耐药,现已少用,反而对严重感染效果显著.
左氧氟沙星,0,4克/日,口服,相当于头孢噻肟钠6克/日.本药易产生兴奋.
莫西沙星,为四代喹喏酮类,价格昂贵,39元/粒,用于严重的下呼吸道感染,痰液粘稠,一日一粒,很有效果.
如何才能合理使用抗菌素,有以下几个方面.
1,有使用指征.有感染迹象,症状,有明确体征,有实验室检查,胸片,血,尿,便,痰等.这些都是确定抗菌素使用是否合理的指标.
2,选药合理,有针对性,一般用经验判断.
3,用药档次合理,高中低档合理安排,适当.
4,不以药物盈利为目的,这是重点审查项目.
5,剂量合理,用法得当,不用超大剂量.
6,疗程合理,一般门诊病人三-五天,住院一周,同一药物最长疗程不超过两周.无效应换药.
7,联合用药合理,联合用药应以增加疗效,相互协同,减少毒副作用,减少耐药性这目的.联合使用不当包括大联合,三联以上,乱联合,没有协同作用,两毒相加.以及高档联合,作用相互抵消等.还有无指征使用抗酶制剂.
