疑难病案例辨析—慢性肾功能不全案
周仲瑛 南京中医药大学
例二：慢性肾功能不全案
袁某某，女，72岁，2002年2月5日初诊。
1999年9月查肾功能发现尿素氮、肌酐偏高，未做特殊处理；2000年3月开始厌食，浑身无力，查肾功能尿素氮15mmol/L，肌酐160μmol/L，长期服用肾衰宁，今因病情加重来诊。
现见食少纳差，脘痞呕恶，浑身无力，大便少行，尿少，舌苔淡黄腻、质暗，脉细滑。拟从脾肾两虚、湿浊中阻、胃气上逆治疗。
药用：藿苏叶各10g，黄连4g，淡吴茱萸3g，法半夏10g，生大黄9g(后下)，淡苁蓉10g，仙灵脾10g，潞党参10g，泽兰泻各12g，鬼箭羽15g，车前子10g(包)。14剂，清水煎服。
药后病情好转稳定，以后每次发作便服原方，病情稳定后继续服用肾衰宁。
2004年7月因病情又见加重，曾住院查肾功能：尿素氮19.5mmol/L，血肌酐300μmol/L，彩超：双肾缩小，左肾7.3×3.8，右肾7.5×3.4。诊断：冠心病、高血压病Ⅲ级、慢性肾功能不全（氮质血症期）。
2006年4月15日家属代诉：患者怕冷明显，足背冷甚如浸冷水，现血压基本正常，仍拟温通泄浊、和胃降逆为法。
药用：藿苏叶各10g，生大黄6g(后下)，炮姜2.5g，制附片6g，黄连3g，吴茱萸3g，法半夏10g，党参10g，生黄芪15g，淡苁蓉10g，仙灵脾10g，鬼箭羽15g，怀牛膝10g，车前子10g(包)。14剂。
案例辨析：本例为因虚致实，本虚标实之证。因病久积渐加重，标实成为病变之主要矛盾，故以治标为急，兼以顾本。体现笔者强调“急症治标重于治本”的理念。病变主脏虽然在肾，但已损及脾胃，且以呕恶厌食等为其特点，故又遵循“久病不愈从胃治”的原则，脾肾同治而尤侧重于治肾不如治脾的治疗策略，但又不宥于补脾，充分显示脏腑之间的整体相关性在临床应用中的价值。从邪正消长关系而言，肾虚气化失司，必致水湿内停，湿浊酿热，水毒瀦留，久病络瘀，乃至湿热、浊瘀、水毒交互为患，侮脾犯胃，而致脾运胃降失常，由下犯中。六腑以通为用，今胃气不降则腑气不行，湿浊愈益瘀阻，水毒势必泛滥，损肾伤脾，标实与本虚愈益对立。故治疗虽重袪邪而意在安正，虽扶正亦不可壅邪。药用藿香、苏叶、黄连、淡吴茱萸、法半夏以苦辛通降，清中化湿，和胃降逆，生大黄以通腑泄浊，合苁蓉以补虚泻实，配泽泻、车前子以利水渗湿，泽兰、鬼箭羽以化瘀通络，并伍党参、仙灵脾补脾温肾，通中有补，药后症减，病情稳定，以后虽每见反复，但服药即平，迄今四载有余，看似对症治标，实则起到延缓病势发展的良好效果。
来源于：《中国中医药报》2007年8月23日第六版
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